أمام مكاتب التأمين في المستشفيات تقف طوابير من المرضى والمرافقين في انتظار الحصول على موافقات شركات التأمين التي تستغرق أوقاتا متفاوتة في الردود على الطلبات التي ترسلها تلك المستشفيات لمباشرة إجراءات العناية الطبية للمرضى.
وفي وقت يتفهم كثيرون أن تكون الإجراءات الطبية الكبرى مثل إجراء العمليات الجراحية، أو الإجراءات المكلفة مثل تصوير الرنين المغناطيسي وغيرها، بما فيها التحاليل الطبية المكلفة، خاضعة لموافقات تلك الشركات، إلا أن كثيرين استغربوا أن يصل الأمر باشتراط شركات التأمين أن يحصل المريض المشترك معها على موافقات لإجراءات طبية بسيطة مثل الحصول على حقنة مهدئة، أو الحصول على دواء ربما لا يتجاوز سعره الـ100 ريال، ورأوا في ذلك هدرا لوقت المريض والمستشفيات، وإشغالا طويلا للأطباء والكوادر الصحية بلا طائل.
ويشكو كثير من المرضى المشتركين في برامج التأمين الصحي من مماطلات وطلبات شركات التأمين التي وصفوها بأنها «لا تنتهي» من أجل الحصول على الموافقة لتلقي خدمة علاجية معينة، ومن الإجراءات المعقدة والروتينية المطلوبة للحصول على تلك الموافقات التي تزيد من الضغط النفسي والبدني عليهم، والتي قد تشعر الأطباء بالإحباط عند مباشرة أي حالة نتيجة لتلك الإجراءات، وهو ما قد يدفع ببعضهم إلى التردد في طلب الفحوصات أو العلاجات الضرورية للمرضى.
ويعاني كثير من المرضى من التغطية المحدودة لأنواع معينة من الرعاية الطبية، وصعوبة التواصل مع شركات التأمين للحصول على المعلومات الدقيقة حول التغطية المتاحة.
رفض متكرر
يؤكد صلاح الدين عبدالعظيم، وهو موظف في قسم الموافقات في إحدى المستشفيات، أن بعض شركات التأمين غالبا ما ترد بالرفض المتكرر على طلبات الموافقة التأمينية، وذلك رغبة منها في الحصول على مزيد من التفاصيل الأدق عن الحالة الطبية للمريض الذي تطلب له الموافقة على إجراء طبي.
وأضاف «عادة ما يأتي الرفض على بعض الخدمات، ومنها على سبيل المقال أشعة الرنين المغناطيسي، والأشعة المقطعية».
واستدرك «في المقابل، هناك بعض الشركات التأمينية تتمتع باستجابة سريعة للخدمات التي تقدم للمرضى، وهذا الأمر يبين لنا ضرورة الدقة عند الإشتراك لدى شركات التأمين، ومعرفة حدود تغطية كل منها للخدمات».
وحدد عددا من النقاط الهامة التي لا بد للمشترك من معرفتها قبل إبرام اتفاقية التأمين مع أي شركة، وقال «لعل أهم تلك النقاط هي حجم تغطية التأمين للخدمات الطبية، فهناك بعض الخطط لدى شركات التأمين لا تغطي جميع أنواع العلاجات أو الفحوصات، وكذلك يجب معرفة مستوى التغطية، والمزايا التي تقدمها كل شركة من شركات التأمين».
وبيّن أن «مدة انتظار المريض للحصول على الموافقة على أي إجراء طبي تتفاوت وفقا لشركات التأمين التابع لها فبعضها قد يستغرق بضع دقائق وبعضها يحتاج وقتا أطول بكثير».
بروتوكول موافقة
من جانبه، أكد عبدالناصر محمد، وهو موظف قسم الموافقات في إحدى المستشفيات الخاصة، أن «شركات التأمين تعمل وفق بروتوكول معين في الموافقة على الخدمات، فالبعض منها يحتاج إلى موافقة على كل إجراء مثل علاج الأسنان، ومتابعة الحمل، ويشترط أنه لا بد من رفع طلب موافقة في كل زيارة للطبيب، إضافة إلى إشعار الشركة بالحمل، في حين أن بعض شركات التأمين لا تحتاج إلى رفع طلب للموافقة».
ونوه إلى أن «وصول رسالة نصية على هاتف المشترك بأن الخدمة لا تحتاج إلى موافقة، لايعني أنه تمت الموافقة على طلب الخدمة، وإنما قد تكون تلك الرسالة مجرد رد آلي، ولا بد من رفع طلب موافقة على الخدمة».
تفاصيل أدق
يضيف عبدالرحمن محمد، وهو موظف في قسم الموافقات في أحد المجمعات الطبية أن «كثيرا من شركات التأمين ترفض الموافقة على عدد من طلبات الموافقة التي ترفع إليها، وهي تبرر رفضها لتلك الطلبات بعدم توفر تفاصيل دقيقة عن الحالة».
وشرح أن «الحالات الطبية الطارئة يتم علاجها مباشرة، وهي لا تحتاج إلى موافقة مسبقة من جانب شركة التأمين، على أن يقوم مقدم الخدمة الصحية بإبلاغ شركة التأمين خلال 24 ساعة من استقبال الحالة، على عكس الحالات الطبية العلاجية الأخرى، فبضعها يتطلب الحصول على الموافقات، وبعضها يتطلب موافقات أقل، وهنا يتفاوت الأمر بين شركة تأمين وأخرى».
طول الانتظار
أبدى عبدالرحمن سعيد، وهو موظف قطاع حكومي، استياءه من طول الانتظار في الصيدلية ليتمكن من الحصول على وصفة طبية مطلوبة لا تتجاوز قيمة الأدوية المذكورة فيها الـ100 ريال.
وقال «جاءت الموافقة بعد محاولات عدة من موظف الصيدلية للتواصل مع شركة التأمين»، وعلّق «كنت أفضل دفع قيمة الدواء عوضاً عن الانتظار الطويل للحصول على موافقة شركة التأمين على تحمل قيمتها».
موافقة بالتقسيط
تروي أم عبدالعزيز، وهي ربة منزل معاناتها مع شركة التأمين، وتقول «لدي مراجعة كل ستة أشهر لدى طبيبة النساء، وفي كل مرة ترفع الدكتورة طلب الموافقة على إجراء نفس التحاليل، ولا يمكن أن أقوم بعمل تلك التحاليل في نفس اليوم، لأن الأمر يستدعي موافقة من قبل شركة التأمين، وفي حال الموافقة فإنها تتم بالتقسيط على بعض منها، فيما يجب أن أنتظر وقتا أطول للحصول على الموافقة على بعضها الآخر، ولا بد من رفع الطلب مرة اخرى وذكر تفاصيل أكثر، مما يدفعني أحيانا إلى تحمل كلفة بعض التحاليل تجنباً لفترات انتظار الموافقة».
تأمين وفق الدرجة
تذكر رشا سراج، وهي موظفة قطاع خاص، أن بعض الشركات الخاصة تعمد إلى توفير فئات التأمين لموظفيها وفقاً للدرجة الوظيفية للموظف، وبالتالي تختلف تغطيتها ومزاياها من فئة إلى أخرى من الموظفين وفقات لدرجاتهم الوظيفية، لذا غالباً ما تتم معالجة أصحاب الفئة التأمينية الضعيفة في المجمعات الطبية، وفوق ذلك يتم رفض طلبات الموافقة لهم حتى يتم التواصل مع الشركة ورفع تفاصيل أكثر وأكثر حول حالتهم ولماذا يجب إجراء هذا الإجراء الطبي لهم.
وتقول: هذا ما يحصل معي في كل مرة أذهب فيها إلى المستشفى، وغالبا ما يتم رفض الخدمة، وفي حالة الموافقة يتم توجيهي إلى أحد المستشفيات الكبرى لأخذ الخدمة، ومن ثم أعود للمجمع كي تطلع الطبيبة على النتائج، وهذا يستغرق وقتا طويلا.
60 دقيقة
في وقت سابق كان مجلس الضمان الصحي قد طالب جميع المستشفيات والمراكز الصحية الأهلية بالرفع بطلب الموافقة على الخدمة الطبية من شركات التأمين، وبيّن أنه في حال التأخر عن الرد لأكثر من 60 دقيقة من قبل شركة التأمين، اعتبار الطلب موافقاً عليه، وذلك تجنباً للتأخير والمماطلة، وبغية الاستفادة من الخدمات الصحية المتاحة.
وجاء رد المجلس نتيجة لشكاوى مستفيدين من شركات تأمين صحي تأخرت بالرد على طلبات الموافقة الطبية.
تأمين طبي مجاني
مع منتصف العام الحالي بدأت مرحلة التهيئة للتأمين الصحي الوطني، وهو تأمين يختلف عن التأمين الصحي الخاص، في أن التأمين الوطني مكفول من الدولة (مجاني)، ولا يوجد له سقف، وأنه لا يتطلب تجديداً بشكل سنوي.
وبدأت مرحلة التهيئة للتأمين الوطني بالتزامن مع بداية المرحلة الثانية من التحول في وزارة الصحة بانتقال التجمعات الصحية التدريجي إلى شركة الصحة القابضة، وهي العملية التي سيستغرق العمل فيها قرابة عامين لاكتمالها، تليها مراحل تفعيل التأمين الصحي الوطني للمستفيدين، ويأتي ذلك بعد صدور قرار مجلس الوزراء بالموافقة على تنظيم مركز التأمين الصحي الوطني.
وكان مجلس الوزراء قد أصدر القرار رقم 469 الذي قضى بتأسيس شركة الصحة القابضة، والموافقة على تنظيم مركز التأمين الصحي الوطني في منتصف عام 2022.
التأمين ضروري
إضافة للتأمين الوطني، فإن المقيمين العاملين في المملكة وعائلاتهم مطالبون بالحصول على تأمين صحي، سواء كان هذا المقيم يعمل في القطاع العام أو القطاع الخاص، حيث يعد التأمين الصحي من الشروط الرئيسة التي يجب توافرها من أجل تجديد الإقامة لهم.
ويعد التأمين الطبي حجر زاوية للرعاية الصحية، حيث توفر حماية مالية، ورعاية طبية عالية الجودة له.
أهمية التأمين الطبي للأفراد
1. الوصول إلى الرعاية الصحية
ـ يمنح الأفراد الوصول إلى الرعاية الصحية بشكل سريع وفعّال
ـ يتيح لهم اختيار الأطباء والمستشفيات والخدمات الطبية التي تلبي احتياجاتهم
ـ يجنبهم القلق من التكاليف العالية
2. حماية مالية
ـ يحمي الأفراد ماليا من تكاليف الرعاية الصحية الباهظة
ـ يتحمل التأمين نسبة كبيرة من التكاليف الطبية
ـ يقلل الضغط المالي الذي قد يواجهه الفرد أو عائلته
3. الوقاية والفحص الدوري
ـ يشجع على الوقاية والفحص الدوري
ـ يساعد في اكتشاف المشاكل الصحية في مراحلها المبكرة
4. تقديم خدمات تكميلية
ـ يقدم بعض التأمين خدمات مثل التغطية للأسنان، والنظر، والعلاج النفسي
5. تغطية للأمراض المزمنة
ـ يُعد حلاً مهمًا للأمراض المزمنة
ـ يغطي تكاليف العلاج الطويل الأمد والأدوية المستمرة
6. السهولة في إدارة الملف الطبي
7. التحفيز للحياة الصحية
أسعار التأمين الطبي للأفراد السعوديين وللمقيمين 2024
للمقيم من سن 18 حتى 35 عاما
215 حتى 524 ريالا
للمقيم من سن 36 حتى 40 عاما
290 حتى 796 ريالا
للمقيم من 41 حتى 45 عاما
440 حتى 980 ريالا
للمقيم من 46 حتى 50 عاما
443 حتى 1324 ريالا
للمقيم من 51 حتى 60 عاما
600 حتى 3250 ريالا
للمقيم من 61 حتى 65
1620 حتى 4500 ريالا
للمقيم من 66 حتى 70 عاما
14190 ريالا
وفي وقت يتفهم كثيرون أن تكون الإجراءات الطبية الكبرى مثل إجراء العمليات الجراحية، أو الإجراءات المكلفة مثل تصوير الرنين المغناطيسي وغيرها، بما فيها التحاليل الطبية المكلفة، خاضعة لموافقات تلك الشركات، إلا أن كثيرين استغربوا أن يصل الأمر باشتراط شركات التأمين أن يحصل المريض المشترك معها على موافقات لإجراءات طبية بسيطة مثل الحصول على حقنة مهدئة، أو الحصول على دواء ربما لا يتجاوز سعره الـ100 ريال، ورأوا في ذلك هدرا لوقت المريض والمستشفيات، وإشغالا طويلا للأطباء والكوادر الصحية بلا طائل.
ويشكو كثير من المرضى المشتركين في برامج التأمين الصحي من مماطلات وطلبات شركات التأمين التي وصفوها بأنها «لا تنتهي» من أجل الحصول على الموافقة لتلقي خدمة علاجية معينة، ومن الإجراءات المعقدة والروتينية المطلوبة للحصول على تلك الموافقات التي تزيد من الضغط النفسي والبدني عليهم، والتي قد تشعر الأطباء بالإحباط عند مباشرة أي حالة نتيجة لتلك الإجراءات، وهو ما قد يدفع ببعضهم إلى التردد في طلب الفحوصات أو العلاجات الضرورية للمرضى.
ويعاني كثير من المرضى من التغطية المحدودة لأنواع معينة من الرعاية الطبية، وصعوبة التواصل مع شركات التأمين للحصول على المعلومات الدقيقة حول التغطية المتاحة.
رفض متكرر
يؤكد صلاح الدين عبدالعظيم، وهو موظف في قسم الموافقات في إحدى المستشفيات، أن بعض شركات التأمين غالبا ما ترد بالرفض المتكرر على طلبات الموافقة التأمينية، وذلك رغبة منها في الحصول على مزيد من التفاصيل الأدق عن الحالة الطبية للمريض الذي تطلب له الموافقة على إجراء طبي.
وأضاف «عادة ما يأتي الرفض على بعض الخدمات، ومنها على سبيل المقال أشعة الرنين المغناطيسي، والأشعة المقطعية».
واستدرك «في المقابل، هناك بعض الشركات التأمينية تتمتع باستجابة سريعة للخدمات التي تقدم للمرضى، وهذا الأمر يبين لنا ضرورة الدقة عند الإشتراك لدى شركات التأمين، ومعرفة حدود تغطية كل منها للخدمات».
وحدد عددا من النقاط الهامة التي لا بد للمشترك من معرفتها قبل إبرام اتفاقية التأمين مع أي شركة، وقال «لعل أهم تلك النقاط هي حجم تغطية التأمين للخدمات الطبية، فهناك بعض الخطط لدى شركات التأمين لا تغطي جميع أنواع العلاجات أو الفحوصات، وكذلك يجب معرفة مستوى التغطية، والمزايا التي تقدمها كل شركة من شركات التأمين».
وبيّن أن «مدة انتظار المريض للحصول على الموافقة على أي إجراء طبي تتفاوت وفقا لشركات التأمين التابع لها فبعضها قد يستغرق بضع دقائق وبعضها يحتاج وقتا أطول بكثير».
بروتوكول موافقة
من جانبه، أكد عبدالناصر محمد، وهو موظف قسم الموافقات في إحدى المستشفيات الخاصة، أن «شركات التأمين تعمل وفق بروتوكول معين في الموافقة على الخدمات، فالبعض منها يحتاج إلى موافقة على كل إجراء مثل علاج الأسنان، ومتابعة الحمل، ويشترط أنه لا بد من رفع طلب موافقة في كل زيارة للطبيب، إضافة إلى إشعار الشركة بالحمل، في حين أن بعض شركات التأمين لا تحتاج إلى رفع طلب للموافقة».
ونوه إلى أن «وصول رسالة نصية على هاتف المشترك بأن الخدمة لا تحتاج إلى موافقة، لايعني أنه تمت الموافقة على طلب الخدمة، وإنما قد تكون تلك الرسالة مجرد رد آلي، ولا بد من رفع طلب موافقة على الخدمة».
تفاصيل أدق
يضيف عبدالرحمن محمد، وهو موظف في قسم الموافقات في أحد المجمعات الطبية أن «كثيرا من شركات التأمين ترفض الموافقة على عدد من طلبات الموافقة التي ترفع إليها، وهي تبرر رفضها لتلك الطلبات بعدم توفر تفاصيل دقيقة عن الحالة».
وشرح أن «الحالات الطبية الطارئة يتم علاجها مباشرة، وهي لا تحتاج إلى موافقة مسبقة من جانب شركة التأمين، على أن يقوم مقدم الخدمة الصحية بإبلاغ شركة التأمين خلال 24 ساعة من استقبال الحالة، على عكس الحالات الطبية العلاجية الأخرى، فبضعها يتطلب الحصول على الموافقات، وبعضها يتطلب موافقات أقل، وهنا يتفاوت الأمر بين شركة تأمين وأخرى».
طول الانتظار
أبدى عبدالرحمن سعيد، وهو موظف قطاع حكومي، استياءه من طول الانتظار في الصيدلية ليتمكن من الحصول على وصفة طبية مطلوبة لا تتجاوز قيمة الأدوية المذكورة فيها الـ100 ريال.
وقال «جاءت الموافقة بعد محاولات عدة من موظف الصيدلية للتواصل مع شركة التأمين»، وعلّق «كنت أفضل دفع قيمة الدواء عوضاً عن الانتظار الطويل للحصول على موافقة شركة التأمين على تحمل قيمتها».
موافقة بالتقسيط
تروي أم عبدالعزيز، وهي ربة منزل معاناتها مع شركة التأمين، وتقول «لدي مراجعة كل ستة أشهر لدى طبيبة النساء، وفي كل مرة ترفع الدكتورة طلب الموافقة على إجراء نفس التحاليل، ولا يمكن أن أقوم بعمل تلك التحاليل في نفس اليوم، لأن الأمر يستدعي موافقة من قبل شركة التأمين، وفي حال الموافقة فإنها تتم بالتقسيط على بعض منها، فيما يجب أن أنتظر وقتا أطول للحصول على الموافقة على بعضها الآخر، ولا بد من رفع الطلب مرة اخرى وذكر تفاصيل أكثر، مما يدفعني أحيانا إلى تحمل كلفة بعض التحاليل تجنباً لفترات انتظار الموافقة».
تأمين وفق الدرجة
تذكر رشا سراج، وهي موظفة قطاع خاص، أن بعض الشركات الخاصة تعمد إلى توفير فئات التأمين لموظفيها وفقاً للدرجة الوظيفية للموظف، وبالتالي تختلف تغطيتها ومزاياها من فئة إلى أخرى من الموظفين وفقات لدرجاتهم الوظيفية، لذا غالباً ما تتم معالجة أصحاب الفئة التأمينية الضعيفة في المجمعات الطبية، وفوق ذلك يتم رفض طلبات الموافقة لهم حتى يتم التواصل مع الشركة ورفع تفاصيل أكثر وأكثر حول حالتهم ولماذا يجب إجراء هذا الإجراء الطبي لهم.
وتقول: هذا ما يحصل معي في كل مرة أذهب فيها إلى المستشفى، وغالبا ما يتم رفض الخدمة، وفي حالة الموافقة يتم توجيهي إلى أحد المستشفيات الكبرى لأخذ الخدمة، ومن ثم أعود للمجمع كي تطلع الطبيبة على النتائج، وهذا يستغرق وقتا طويلا.
60 دقيقة
في وقت سابق كان مجلس الضمان الصحي قد طالب جميع المستشفيات والمراكز الصحية الأهلية بالرفع بطلب الموافقة على الخدمة الطبية من شركات التأمين، وبيّن أنه في حال التأخر عن الرد لأكثر من 60 دقيقة من قبل شركة التأمين، اعتبار الطلب موافقاً عليه، وذلك تجنباً للتأخير والمماطلة، وبغية الاستفادة من الخدمات الصحية المتاحة.
وجاء رد المجلس نتيجة لشكاوى مستفيدين من شركات تأمين صحي تأخرت بالرد على طلبات الموافقة الطبية.
تأمين طبي مجاني
مع منتصف العام الحالي بدأت مرحلة التهيئة للتأمين الصحي الوطني، وهو تأمين يختلف عن التأمين الصحي الخاص، في أن التأمين الوطني مكفول من الدولة (مجاني)، ولا يوجد له سقف، وأنه لا يتطلب تجديداً بشكل سنوي.
وبدأت مرحلة التهيئة للتأمين الوطني بالتزامن مع بداية المرحلة الثانية من التحول في وزارة الصحة بانتقال التجمعات الصحية التدريجي إلى شركة الصحة القابضة، وهي العملية التي سيستغرق العمل فيها قرابة عامين لاكتمالها، تليها مراحل تفعيل التأمين الصحي الوطني للمستفيدين، ويأتي ذلك بعد صدور قرار مجلس الوزراء بالموافقة على تنظيم مركز التأمين الصحي الوطني.
وكان مجلس الوزراء قد أصدر القرار رقم 469 الذي قضى بتأسيس شركة الصحة القابضة، والموافقة على تنظيم مركز التأمين الصحي الوطني في منتصف عام 2022.
التأمين ضروري
إضافة للتأمين الوطني، فإن المقيمين العاملين في المملكة وعائلاتهم مطالبون بالحصول على تأمين صحي، سواء كان هذا المقيم يعمل في القطاع العام أو القطاع الخاص، حيث يعد التأمين الصحي من الشروط الرئيسة التي يجب توافرها من أجل تجديد الإقامة لهم.
ويعد التأمين الطبي حجر زاوية للرعاية الصحية، حيث توفر حماية مالية، ورعاية طبية عالية الجودة له.
أهمية التأمين الطبي للأفراد
1. الوصول إلى الرعاية الصحية
ـ يمنح الأفراد الوصول إلى الرعاية الصحية بشكل سريع وفعّال
ـ يتيح لهم اختيار الأطباء والمستشفيات والخدمات الطبية التي تلبي احتياجاتهم
ـ يجنبهم القلق من التكاليف العالية
2. حماية مالية
ـ يحمي الأفراد ماليا من تكاليف الرعاية الصحية الباهظة
ـ يتحمل التأمين نسبة كبيرة من التكاليف الطبية
ـ يقلل الضغط المالي الذي قد يواجهه الفرد أو عائلته
3. الوقاية والفحص الدوري
ـ يشجع على الوقاية والفحص الدوري
ـ يساعد في اكتشاف المشاكل الصحية في مراحلها المبكرة
4. تقديم خدمات تكميلية
ـ يقدم بعض التأمين خدمات مثل التغطية للأسنان، والنظر، والعلاج النفسي
5. تغطية للأمراض المزمنة
ـ يُعد حلاً مهمًا للأمراض المزمنة
ـ يغطي تكاليف العلاج الطويل الأمد والأدوية المستمرة
6. السهولة في إدارة الملف الطبي
7. التحفيز للحياة الصحية
أسعار التأمين الطبي للأفراد السعوديين وللمقيمين 2024
للمقيم من سن 18 حتى 35 عاما
215 حتى 524 ريالا
للمقيم من سن 36 حتى 40 عاما
290 حتى 796 ريالا
للمقيم من 41 حتى 45 عاما
440 حتى 980 ريالا
للمقيم من 46 حتى 50 عاما
443 حتى 1324 ريالا
للمقيم من 51 حتى 60 عاما
600 حتى 3250 ريالا
للمقيم من 61 حتى 65
1620 حتى 4500 ريالا
للمقيم من 66 حتى 70 عاما
14190 ريالا
