في وقت كثرت فيه الشكاوى من ضغط شركات التأمين على المستشفيات والمراكز الصحية الأهلية، لتقليل تكاليف العلاج للمؤمنين، يعتزم مجلس الضمان الصحي التعاوني منع شركات التأمين الصحي من التدخل في الخطة العلاجية للمؤمن له بعد إعطاء الموافقة، وعدم التأثير بأي طريقة على قرار مقدم الخدمة في نوع خدمات الرعاية الصحية المناسبة للمؤمن له، إضافة إلى منع مزود الخدمة من تشجيع أو محاولة استمالة المستفيد لدفع تكاليف العلاج نقدًا لأي سبب.
إجراءات نظامية
جاء ذلك في سياق مشروع لائحة حماية مستفيدي الضمان الصحي التعاوني، التي طرحها مجلس الضمان الصحي التعاوني، وتهدف إلى وضع الإجراءات النظامية لحماية حقوق مستفيدي التأمين الصحي التعاوني، بما في ذلك آلية متابعة الشكاوى والتحقق منها واتخاذ الإجراءات اللازمة نظاما في حال وجود مخالفات، وتهدف اللائحة إلى حماية حقوق مستفيدي التأمين الصحي التعاوني، وذلك من خلال رفع مستوى الوعي التأميني لدى المستفيدين، حفظ وحماية حقوق المستفيدين، تعزيز مستوى النزاهة والشفافية والإنصاف في مجال التأمين الصحي التعاوني، تمكين المستفيدين من الحصول على التغطية الصحية الكاملة حسب ما تحدده الوثيقة، من خلال ترسيخ معايير عالية لممارسة العمل في مجال التأمين الصحي التعاوني، التميز في خدمة المستفيدين وتوفير آلية مناسبة للتعامل بينهم، من خلال وضع حد أدنى للإجراءات والالتزامات التي تقع على أطراف العلاقة في التأمين الصحي. وحددت اللائحة واجبات على شركات التأمين ومقدم الخدمة الالتزام بها.
واجبات والتزامات على شركات التأمين
1. إيضاح حقوق ومسؤوليات كل طرف، وتفاصيل الإفصاح، والأسعار، والخدمات المقدمة، وآلية إنهاء العلاقة قبل إبرام الوثيقة.
2. قبول أي طلب للتأمين الصحي أو تجديده.
3. التحقق من صحة البيانات الأساسية الخاصة بمقدم الطلب.
4. إصدار الوثيقة ورفع بيانات المؤمن لهم عبر نظام إصدار الوثائق المطور خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة من تاريخ دفع القسط.
5. عدم التأخر في رفع بيانات الوثيقة على نظام إصدار الوثائق المطور.
6. تمكين المستفيد بشكل إلكتروني أو ورقي من الاطلاع على حزمة المنافع وشبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
7. إنشاء منصة إلكترونية بكلٍ من اللغتين العربية والإنجليزية، لتمكين المؤمن لهم من الوصول إلى الخدمات الإلكترونية التالية بحد أدنى: شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
حدود التغطية للوثيقة.
معرفة الرصيد المستنفذ والمتبقي من حدود التغطية للمنفعة.
التحديدات والاستثناءات.
تقديم الشكاوى.
الموافقات الطبية.
النصائح الطبية.
8. عدم التدخل في الخطة العلاجية للمؤمن له بعد إعطاء الموافقة.
9. إشعار المستفيد وحامل الوثيقة والوسيط المعين (في حال وجود وسيط) بشكل فوري عن أي تغيير أو تعديل يطرأ على شبكة مقدمي الخدمة، أو فئة التأمين الخاص بالمستفيد.
10. الرد على طلب مقدم الخدمة بالموافقة لتقديم العلاج للمستفيدين خلال 60 دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب.
11. إخطار حامل الوثيقة بتاريخ تجديد أو انتهاء الوثيقة بفترة لا تقل عن 30 يوما من انتهاء الوثيقة.
12. توخي الحذر عند إرسال إشعار عام لأكثر من مستفيد عن طريق البريد الإلكتروني أو أي قناة اتصال أخرى والتحقق من عدم احتواء الإشعار المرسل على معلومات شخصية تخص أحد المستفيدين.
13. استيفاء الحد الأدنى من معايير الخدمة المقدمة في مراكز الاتصال التابعة لشركات التأمين تجاه المستفيد.
14. توفير نسخة من اللائحة عبر قنوات الاتصال المتاحة من شركة التأمين.
15. تلتزم شركة التأمين بالرأي الطبي للمجلس عند حصول رفض لطلب الخدمات الصحية من مقدم الخدمة الصحية.
16. في الحالات التي يجوز فيها التعويض عن النفقات القابلة للاستعاضة أو في حال نصت الوثيقة على التعويض في غير الحالات الطارئة، تلتزم شركة التأمين بسداد قيمة تلك المطالبات.
مطالبات والتزامات على مقدم الخدمة
1. تقديم الخدمات الصحية وفقا للمعايير المهنية والأخلاقية المتعارف عليها.
2. التحقق من هوية المستفيد قبل تقديم الخدمات العلاجية.
3. إيضاح الخطة العلاجية للمستفيد ومدى تغطيتها ضمن الوثيقة.
4. أن تكون الممارسات الطبية وفقًا لأفضل المعايير المعتمدة.
5. إرسال طلب موافقة تحمل تكاليف العلاج للمستفيدين إلى شركة التأمين خلال 15 دقيقة كحد أقصى.
6. تقديم المراجعة الطبية بشكل مجاني للمريض خلال 14 يومًا لذات الحالة التي تم تشخيصها من الكشف الأولي.
7. تمكين كل مستفيد من التعرف على تكاليف كل خدمة صحية قدمت له عند طلبه.
8. في حالة تنويم المستفيد ولم تتوفر غرفة تعادل الغرفة المستحقة له، يلتزم مقدم الخدمة بتوفير مستوى إقامة أعلى بنفس التكلفة.
9. يلتزم مقدم الخدمة المعني بإبلاغ شركة التأمين خلال مدة أقصاها 24 ساعة من وقت استقبال الحالة الطارئة، ولشركة التأمين في حال عدم الموافقة على مواصلة العلاج نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلى مقدم خدمة داخل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
10. يُحظر على مزود الخدمة تشجيع أو محاولة استمالة المستفيد لدفع تكاليف العلاج نقدا.
11. يلتزم مزود الخدمة بتسهيل الحصول على الموافقات الطبية ووضع الإرشادات والتوجيهات المناسبة.
إجراءات نظامية
جاء ذلك في سياق مشروع لائحة حماية مستفيدي الضمان الصحي التعاوني، التي طرحها مجلس الضمان الصحي التعاوني، وتهدف إلى وضع الإجراءات النظامية لحماية حقوق مستفيدي التأمين الصحي التعاوني، بما في ذلك آلية متابعة الشكاوى والتحقق منها واتخاذ الإجراءات اللازمة نظاما في حال وجود مخالفات، وتهدف اللائحة إلى حماية حقوق مستفيدي التأمين الصحي التعاوني، وذلك من خلال رفع مستوى الوعي التأميني لدى المستفيدين، حفظ وحماية حقوق المستفيدين، تعزيز مستوى النزاهة والشفافية والإنصاف في مجال التأمين الصحي التعاوني، تمكين المستفيدين من الحصول على التغطية الصحية الكاملة حسب ما تحدده الوثيقة، من خلال ترسيخ معايير عالية لممارسة العمل في مجال التأمين الصحي التعاوني، التميز في خدمة المستفيدين وتوفير آلية مناسبة للتعامل بينهم، من خلال وضع حد أدنى للإجراءات والالتزامات التي تقع على أطراف العلاقة في التأمين الصحي. وحددت اللائحة واجبات على شركات التأمين ومقدم الخدمة الالتزام بها.
واجبات والتزامات على شركات التأمين
1. إيضاح حقوق ومسؤوليات كل طرف، وتفاصيل الإفصاح، والأسعار، والخدمات المقدمة، وآلية إنهاء العلاقة قبل إبرام الوثيقة.
2. قبول أي طلب للتأمين الصحي أو تجديده.
3. التحقق من صحة البيانات الأساسية الخاصة بمقدم الطلب.
4. إصدار الوثيقة ورفع بيانات المؤمن لهم عبر نظام إصدار الوثائق المطور خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة من تاريخ دفع القسط.
5. عدم التأخر في رفع بيانات الوثيقة على نظام إصدار الوثائق المطور.
6. تمكين المستفيد بشكل إلكتروني أو ورقي من الاطلاع على حزمة المنافع وشبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
7. إنشاء منصة إلكترونية بكلٍ من اللغتين العربية والإنجليزية، لتمكين المؤمن لهم من الوصول إلى الخدمات الإلكترونية التالية بحد أدنى: شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
حدود التغطية للوثيقة.
معرفة الرصيد المستنفذ والمتبقي من حدود التغطية للمنفعة.
التحديدات والاستثناءات.
تقديم الشكاوى.
الموافقات الطبية.
النصائح الطبية.
8. عدم التدخل في الخطة العلاجية للمؤمن له بعد إعطاء الموافقة.
9. إشعار المستفيد وحامل الوثيقة والوسيط المعين (في حال وجود وسيط) بشكل فوري عن أي تغيير أو تعديل يطرأ على شبكة مقدمي الخدمة، أو فئة التأمين الخاص بالمستفيد.
10. الرد على طلب مقدم الخدمة بالموافقة لتقديم العلاج للمستفيدين خلال 60 دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب.
11. إخطار حامل الوثيقة بتاريخ تجديد أو انتهاء الوثيقة بفترة لا تقل عن 30 يوما من انتهاء الوثيقة.
12. توخي الحذر عند إرسال إشعار عام لأكثر من مستفيد عن طريق البريد الإلكتروني أو أي قناة اتصال أخرى والتحقق من عدم احتواء الإشعار المرسل على معلومات شخصية تخص أحد المستفيدين.
13. استيفاء الحد الأدنى من معايير الخدمة المقدمة في مراكز الاتصال التابعة لشركات التأمين تجاه المستفيد.
14. توفير نسخة من اللائحة عبر قنوات الاتصال المتاحة من شركة التأمين.
15. تلتزم شركة التأمين بالرأي الطبي للمجلس عند حصول رفض لطلب الخدمات الصحية من مقدم الخدمة الصحية.
16. في الحالات التي يجوز فيها التعويض عن النفقات القابلة للاستعاضة أو في حال نصت الوثيقة على التعويض في غير الحالات الطارئة، تلتزم شركة التأمين بسداد قيمة تلك المطالبات.
مطالبات والتزامات على مقدم الخدمة
1. تقديم الخدمات الصحية وفقا للمعايير المهنية والأخلاقية المتعارف عليها.
2. التحقق من هوية المستفيد قبل تقديم الخدمات العلاجية.
3. إيضاح الخطة العلاجية للمستفيد ومدى تغطيتها ضمن الوثيقة.
4. أن تكون الممارسات الطبية وفقًا لأفضل المعايير المعتمدة.
5. إرسال طلب موافقة تحمل تكاليف العلاج للمستفيدين إلى شركة التأمين خلال 15 دقيقة كحد أقصى.
6. تقديم المراجعة الطبية بشكل مجاني للمريض خلال 14 يومًا لذات الحالة التي تم تشخيصها من الكشف الأولي.
7. تمكين كل مستفيد من التعرف على تكاليف كل خدمة صحية قدمت له عند طلبه.
8. في حالة تنويم المستفيد ولم تتوفر غرفة تعادل الغرفة المستحقة له، يلتزم مقدم الخدمة بتوفير مستوى إقامة أعلى بنفس التكلفة.
9. يلتزم مقدم الخدمة المعني بإبلاغ شركة التأمين خلال مدة أقصاها 24 ساعة من وقت استقبال الحالة الطارئة، ولشركة التأمين في حال عدم الموافقة على مواصلة العلاج نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلى مقدم خدمة داخل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
10. يُحظر على مزود الخدمة تشجيع أو محاولة استمالة المستفيد لدفع تكاليف العلاج نقدا.
11. يلتزم مزود الخدمة بتسهيل الحصول على الموافقات الطبية ووضع الإرشادات والتوجيهات المناسبة.
